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[En-tête :] Courtier - M. A. Guynemer, 3, rue Rossini.

5 octobre 1857

Place de Paris
Assurances maritimes

Police en date du 14 septembre 1857
Assuré : M. Hte Worms
Navire : "Séphora"
Capitaine :
Voyage Bordeaux un an
Désignation de valeur et commissions des risques
30 septembre 1857
Avenant n°6985 à une police du 14 septembre 1857, souscrite par les compagnies : Lloyd français, Assurances générales, Réunion Union des ports, Pilote, [Evle] et Neptune au nom de M. Hte Worms.
La somme assurée par la police porte comme suit, savoir
F 90.000 sur corps et F 60.000 sur machines ; valeur convenue de gré à gré, chaque somme formant un capital distinct.
Ledit navire est parti de Bordeaux le trente septembre dernier et c'est de ce jour que commencent les risques des compagnies soussignées.
Fait, à Paris, le cinq octobre mil huit cent cinquante-sept, après-midi.
[Signatures]